Poukaz musí být vystaven od lékaře: neurologa, ortopeda, rehabilitačního nebo geriatra
Dále musí být řádně vyplněn, musí obsahovat následující údaje:
- Jméno a příjmení pacienta, rodné číslo, adresu.
- Kód zdravotní pojišťovny, u které je pacient registrován.
- Kód pomůcky, pod kterým je vedena v číselníku pojišťovny: 5009759 skupina 07.06.02.03
- Diagnóza pacienta spjatá s předepsáním pomůcky.
- Podpis předepisujícího lékaře a datum vystavení poukazu.
- Čitelný otisk razítka zdravotnického zařízení a jmenovky lékaře.
- Vyplněné a podepsané potvrzení pacientem o převzetí pomůcky včetně data (na zadní straně).
- Indikace a úhrada antidekubitní podložka ROHO podléhá schválení revizním lékařem, je tedy nutné vyjádření revizního lékaře dané pojišťovny (číslo schválení)
Poukaz je platný po dobu 1 měsíce od platnosti schválení revizního lékaře.