Poukaz musí být vystaven od lékaře: neurologa, ortopeda, rehabilitačního nebo geriatra

Dále musí být řádně vyplněn, musí obsahovat následující údaje:

  1. Jméno a příjmení pacienta, rodné číslo, adresu.
  2. Kód zdravotní pojišťovny, u které je pacient registrován.
  3. Kód pomůcky, pod kterým je vedena v číselníku pojišťovny: 5009759 skupina 07.06.02.03
  4. Diagnóza pacienta spjatá s předepsáním pomůcky.
  5. Podpis předepisujícího lékaře a datum vystavení poukazu.
  6. Čitelný otisk razítka zdravotnického zařízení a jmenovky lékaře.
  7. Vyplněné a podepsané potvrzení pacientem o převzetí pomůcky včetně data (na zadní straně).
  8. Indikace a úhrada antidekubitní podložka ROHO podléhá schválení revizním lékařem, je tedy nutné vyjádření revizního lékaře dané pojišťovny (číslo schválení)

Poukaz je platný po dobu 3 měsíců od platnosti schválení revizního lékaře.